Voltooi die form hierna of telefoon 0860-SELFMED, epos: marketing@selfmed.co.za
Ons sal nie aanbeveel dat u by ‘n opsie aansluit waarvan die bydrae meer as 10% van u maandelikse huishoudelike inkomste beloop nie. Sou u egter ‘n Selfmed opsie oorweeg waarvan die bydrae wel meer as 10% van u maandelikse inkomste beloop en steeds meer daaromtrent wil uitvind, gaan asseblief voort.
U sal per e-pos gekontak word. Dui asb. aan indien u ook ‘n besoek van ‘n konsultant verlang?
Ja Nee
Titel
Voornaam
Van
Aansoeker se ouderdom
ID Nommer
Aansoeker se posbeskrywing
Maandelikse huishoudelike inkomste
Telefoonnommer & kode
Faksnommer & kode
Selfoonnommer
E-posadres
Posadres
Poskode
Provinsie
Werkgewer
Werksektor
Privaat Staat
Subsidie
Ja Nee Indien Ja Persentasie
Besonderhede van u huidige mediese skema
Naam van mediese skema
Watter Opsie?
Maandelikse bedrag?
Stel u belang in ‘n spesifieke Selfmed opsie?
Hoeveel lede in u gesin?
Lid
Gade
Afhanklikes bo 21
Aantal kinders, onder 21
Chroniese medisyne gebruikers
Aantal chroniese gebruikers in gesin
Koste van chroniese medisyne per maand
Chroniese toestande: Spesifiseer asseblief
Dag-tot-dag voordele (bv. doktersbesoeke en akute medisyne)
Benodig
Indien u en/of u gade of metgesel ouer as 34 is, moet u asseblief ook die volgende inligting voorsien:
Op ‘n mediese skema voor 1/4/2001 tot op hede?
Het u voorheen aan ‘n mediese skema behoort as volwassene?
Indien JA, aantal jare
Naam van skema(s)
Enige verdere versoeke / kommentaar
